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Drouges - traduction préliminaire

 « Consultez un médecin au sujet des effets du soleil et de la chaleur si vous prenez un médicament d’ordonnance, en particulier un diurétique ou un antihistaminique. » (Texas Department of State Health Services, Public Health Preparedness (en anglais), 2007)

Plusieurs types de drogues et de médicaments d’ordonnance, en vente libre, illicites ou à usage récréatif peuvent prédisposer l’usager aux maladies liées à la chaleur, y compris le coup de chaleur (une urgence médicale). Les médicaments qui réagissent à la chaleur comprennent les antidépresseurs, les antihistaminiques, les antipsychotiques et les diurétiques (voir les détails plus loin). Malheureusement, bien des professionnels qui prescrivent ces médicaments ainsi que les personnes qui les fournissent et celles qui les utilisent peuvent ignorer qu’un risque est associé à leur utilisation en cas de chaleur extrême.1
 
Médicaments et chaleur
 
Les médicaments peuvent nuire à la fonction thermorégulatrice normale de plusieurs façons par les mécanismes suivants :
  • l’hypothalamus, qui règle la température normale du corps;
  • la perception de la chaleur, qui entraîne un changement comportemental (évitement de la chaleur);
  • les variations du débit cardiaque;
  • les variations de la vasodilatation périphérique;
  • les variations du débit sudoral;
  • les variations causées par la fonction rénale ou la déshydratation du corps. 
En ce qui concerne les effets directs de la chaleur, la conséquence pharmacologique la plus critique touche (en le faisant diminuer) le débit sudoral. Puisque 90 % de la capacité du corps de se refroidir sous une température extrême dépend de l’évaporation de la sueur, la perturbation de la capacité de transpirer peut être critique. Les médicaments ayant un tel effet secondaire agissent sur les terminaisons muscariniques des fibres nerveuses cholinergiques qui innervent les glandes sudoripares (dont on compte plusieurs millions dans le corps) et sont donc appelés antimuscariniques ou anticholinergiques. En outre, certains médicaments peuvent provoquer directement des états d’hyperthermie (p. ex., le syndrome malin des neuroleptiques); dans ce cas, la chaleur ambiante exacerbe la réaction. 
 
Prescrire les médicaments en cas de chaleur
 
Aux fins des ordonnances, les renseignements essentiels concernant la chaleur devraient (en principe) être à la disposition du clinicien qui examine attentivement les monographies des produits. Les monographies du Compendium des produits et des spécialités (CPS) du Canada renferment des renseignements détaillés concernant les effets de certains médicaments sur la thermorégulation, la photosensibilité, les réactions anticholinergiques ou l’hydratation. Exemples : les phénothiazines, comme la chlorpromazine; les anticholinergiques, comme les antihistaminiques; les médicaments antiparkinsoniens; l’atropine; les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase et les antidépresseurs tricycliques; et l’olanzapine (un antipsychotique atypique). Toutefois, certaines monographies du CPS concernant des médicaments hyperthermiques ne mentionnent pas la chaleur comme une préoccupation environnementale.2
 
Dans certains cas, les divers médicaments d’une même catégorie peuvent influer sur la thermorégulation à différents degrés, quoiqu’il existe peu de données sur l’humain à cet égard. Par exemple, une étude concernant l’effet de divers médicaments anticholinergiques sur l’augmentation de la température centrale chez le rat a révélé que la scopolamine, utilisée couramment comme antinauséeux pour l’humain, a la puissance relative la plus élevée et, par conséquent, l’effet le plus important sur l’augmentation de la température centrale (tableau 1).3
 
Tableau 1 : Effet relatif de médicaments anticholinergiques sur la régulation de la température centrale

Médicament

 Puissance relative
Imipramine 0.004
Amitriptyline 0.02
Chlorpromazine 0.1
Atropine 1
L-hyoscyamine 2
Atropine methyl nitrate 4
Scopolamine 16
En plus d’être conscient que le fait de prescrire certains médicaments peut limiter le style de vie du patient et exige donc une mise en garde appropriée, le clinicien devrait garder à l’esprit que certains médicaments d’une même catégorie peuvent avoir des effets opposés sur le mécanisme de thermorégulation, selon le type ou la dose. Par exemple, les antidépresseurs tricycliques (selon le type particulier) peuvent causer l’hypohidrose (sudation déficiente) ou l’hyperhidrose (sudation excessive). Une faible dose d’opioïde peut provoquer l’hyperthermie, tandis qu’une dose plus élevée peut causer l’hypothermie.4 Ces anomalies soulignent les liens complexes entre la sérotonine, la dopamine, la norépinéphrine, la thyroxine et le cortisol du cerveau qui influent sur le maintien de la température normale du corps. 
 
Recherche épidémiologique sur les médicaments et la chaleur
 
Une mine de renseignements scientifiques concernant les effets des médicaments sur la thermorégulation ont été tirés d’études épidémiologiques relatives à la vague de chaleur extrême qui a frappé l’Europe en août 2003.
 
Ces études ont révélé que sur 1405 patients traités au service des urgences (SU) d’un hôpital de Bordeaux (France) pendant la vague de chaleur, 4 % ont été classés comme souffrant d’un coup de chaleur ou d’hyperthermie.5 Quand on les comparait à des cas-témoins de la collectivité qui n’avaient pas été traités au SU mais qui prenaient au moins un médicament d’ordonnance, il ressortait que plus de patients du SU frappés par une maladie liée à la chaleur avaient reçu un médicament d’ordonnance anticholinergique, antipsychotique ou anxiolytique (si l’on tenait compte de l’utilisation d’autres médicaments psychotropes dans les analyses). 
 
Tableau 2 : Lien entre les médicaments et les admissions hospitalières pour une maladie liée à la chaleur
Catégorie de médicaments Risque relatif rapproché Intervalle de confiance : 95 %
Anticholinergiques  6,0  1,8–19,6
Antipsychotiques  4,6  1,9–11,2
Anxiolytiques  2,4  1,3–4,4

Une analyse univariée a révélé que parmi 345 personnes admises à une unité de soins intensifs française par suite d’un coup de chaleur en août 2003, l’utilisation de diurétiques, mais non d’anxiolytiques, d’antidépresseurs ou d’alcool, était associée à une probabilité de décès considérablement plus élevée.5 On a également conclu qu’aucun des facteurs de risque couramment cités (âge avancé, comorbidité respiratoire ou neurologique, utilisation simultanée de neuroleptiques ou d’anxiolytiques, alcoolisme) n’était un prédicteur indépendant de mortalité.

Lors d’une étude cas-témoins où l’on a examiné les décès immédiatement avant (1er au 4 août) et pendant (5 au 13 août) la vague de chaleur de 2003 en France, une analyse univariée a indiqué que plusieurs catégories de médicaments étaient utilisées plus souvent par les personnes âgées de 70 à 100 ans qui sont mortes pendant la vague de chaleur (tableau 3).6
 
Tableau 3 : Lien entre certains médicaments et la mortalité associée à la chaleur pendant la vague de chaleur de 2003 en Europe
Catégorie de médicaments Risque relatif rapproché Intervalle de confiance : 95 %
Antidépresseurs 1.75 1.62-1.90
Tricycliques 2.2 1.80-2.69

 

Antipsychotiques

(sauf les thioxanthènes)

 2.19 1.96-2.45
Hypnotiques :
    Non-benzodiazépines

    Benzodiazépines
1.70
1.01
 

1.48-1.49 [sic]
0.95–1.08  i.e. not significant
 
 
Trois catégories pharmacologiques majeures étaient donc associées à un risque accru de mortalité liée à la chaleur pendant la vague de chaleur.
 
Difficultés liées à la recherche
 
Une bonne partie de la documentation sur le lien entre les médicaments et l’exposition à la chaleur consiste en des études de cas où, dans certains cas, on établit une association douteuse entre les deux. Par exemple, une étude publiée a été menée dans un sauna où les températures ambiantes dépassaient 80 °C.7 De même, étant donné le lien étroit entre les diagnostics médicaux et les thérapies particulières, les études épidémiologiques ne peuvent pas résoudre efficacement la question classique de l’oeuf et de la poule : était-ce le médicament ou le trouble de santé sous-jacent (y compris ses éléments sociodémographiques) qui a provoqué la maladie liée à la chaleur? Il est également difficile d’attribuer une causalité à la présence d’un médicament, puisque les coups de chaleur et les décès qui s’ensuivent touchent aussi ceux qui ne prennent aucun médicament.8
 
Observations relatives aux médicaments et à la chaleur
 
Dans les cas où plusieurs médicaments sont administrés (polypharmacie) et où la combinaison d’au moins deux d’entre eux pourrait causer les symptômes déclarés, il est impossible d’assigner un lien causal individuel. Les études de cas suivantes mentionnent certaines observations concernant des patients qui prenaient plusieurs médicaments visés et qui ont souffert d’un coup de chaleur. 
  • Deux hommes ont subi un coup de chaleur fatal : le premier prenait du pimozide et de la clomipramine; le second, du zuclopenthixol, de la dexétimide, du dropéridol, de la prométhazine et du propranolol. Ces médicaments ont des effets anticholinergiques et antidopaminergiques; le dernier peut augmenter la température centrale de référence.9
  • Un homme qui prenait de la chlorpromazine et du benzatropine mésylate s’est effondré à l’extérieur sous une chaleur extrême. Il a été déclaré hyperthermique (42,9 °C, rectum) et, malgré une intervention intensive, est décédé 16 heures après son admission.10
  • Une fille de 11 ans qui prenait deux amphétamines (phentermine et chlorhydrate de propylhexédrine) pour perdre du poids (ainsi que de la bumétanide, un diurétique, dont la dernière dose remontait à trois jours auparavant) a fait une randonnée de 4 km avec 107 camarades d’école par une chaleur de 34 °C. Elle s’est effondrée et s’est mise à délirer, puis a perdu connaissance. Malgré son hospitalisation dans les 45 minutes (température corporelle de 42 °C), l’application de techniques de refroidissement dans l’intervalle et les nombreuses interventions thérapeutiques dans les deux hôpitaux où elle a été admise, elle est morte quelque 19 heures après le début de sa crise. Aucun des autres randonneurs n’a subi d’effet indésirable important. Les auteurs attribuent le décès de la fille aux effets vasoconstricteurs périphériques et endogènes des deux amphétamines qu’elle prenait, qui ont augmenté sa température. Étant donné la demi-vie du diurétique et le délai suivant sa dernière dose, on ne croit pas qu’il ait contribué au décès.11
Groupes vulnérables
 
Il est évident que certains groupes peuvent courir un risque plus élevé d’effet indésirable associé à la chaleur et aux médicaments. Certains troubles de santé accroissent le risque de maladie liée à la chaleur et sont traités avec des médicaments qui influent sur la thermorégulation. Par exemple, la personne qui prend des antipsychotiques peut avoir une capacité réduite de réagir à la chaleur extrême en plus de courir les risques associés à ses médicaments. 
 
Résumé 

Ci-dessous, un exemple est donné pour chaque catégorie de médicaments qui a été associée à cet effet. Attention : la liste n’est absolument pas complète. 

Tableau 4 : Exemples de médicaments influant sur la thermorégulation*
Catégorie  Dénomination commune Effets sur la thermorégulation
Antiadrénergiques (béta-bloquants)  Propranolol12 Réduction du débit cardiaque
Anticholinergiques  Scopolomine4,13 Antimuscarinique
Antidépresseurs  Désipramine14 Antimuscarinique
Antiépileptiques  Topiramate2,4,13,15,16 Central et inhibition de l’anhydrase carbonique
Antihistaminiques  Diphenhydramine4,13 Antimuscarinique
Antihypertenseurs  Clonidine17 Central et antiadrénergique
Antiparkinsoniens  Benzatropine2,13 Antimuscarinique
Antipsychotiques  Chlorpromazine2,4,13 Antimuscarinique
Anxiolytiques (non-benzodiazépines)18  Buspirone  
Antispasmodiques (vessie)   Oxybutinine4,13,19 Antimuscarinique
Diurétiques  Acétazolamide13 Inhibition de l’anhydrase carbonique et déshydratation
Produits de santé naturels  Éphédra20 Antimuscarinique
Drogues à usage récréatif  Fentanyl2,4 Réglage hypothalamique
Sympathomimétiques  Pseudoéphédrine Inhibition de la vasodilatation périphérique

* Table does not include cases where polypharmacy was implicated.  

Pour résumer, plusieurs catégories de médicaments dont l’utilisation thérapeutique est essentielle ont aussi pour effet indésirable de faire courir à l’usager un risque d’hyperthermie en cas d’exposition à une chaleur ambiante élevée ou à un épuisement lié à la chaleur métabolique causé par l’exercice. Il appartient à la personne qui prescrit ou fournit (en particulier s’ils sont en vente libre) de tels médicaments d’aviser convenablement l’usager. Cela deviendra de plus en plus important, car la fréquence, la durée et la gravité des vagues de chaleur extrême augmenteront avec le changement climatique.
 
Drogues illicites et à usage récréatif
 
Beaucoup de drogues et certains médicaments mentionnés ci-dessus sont utilisés à des fins récréatives. Leur nombre nous empêche de les décrire tous, mais nous précisons qu’ils pourraient avoir des effets comparables à ceux décrits ci-dessus, malgré la diversité des motifs d’utilisation. Puisqu’ils sont différents sur le plan pharmacologique, aucun mécanisme particulier n’est responsable de façon exclusive.
 
Deux drogues obtenues par des moyens illicites, la cocaïne et l’ecstasy (MDMA) font certainement courir à l’usager un risque accru d’hyperthermie. Divers facteurs pourraient entrer en jeu, y compris (comme dans le cas de la cocaïne) la perception atténuée de la chaleur (et donc l’absence de mécanismes d’évitement), ainsi que la réduction de la vasodilatation périphérique et de la sudation.21 Dans le cas de l’ecstasy, l’exercice intense associé au « rave » entraîne une perte considérable de sueur qui peut causer (chez les fêtards à qui on a conseillé de boire beaucoup d’eau) l’hyponatrémie; les effets hyperthermiques semblent se manifester par suite d’une interaction entre des neurotransmetteurs.22
 
Malheureusement, étant donné les modes d’acquisition et d’utilisation de ces drogues, informer l’usager est plus problématique.
 
Lacunes et questions 
  • À quelle dose minimale une drogue ou un médicament donné provoque-t-il l’hyperthermie?
  • À quel degré d’épuisement lié à la chaleur une drogue ou un médicament donné exacerbe-t-il l’effet de chaleur?
  • Des drogues ou des médicaments de catégories différentes et ayant des mécanismes différents risquent-ils moins d’entraîner des effets causés par les interactions?
Références 
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